医疗质量控制方案

医疗质量控制方案（集合）

为了确保工作或事情有序地进行，常常需要提前制定一份优秀的方案，方案是在案前得出的方法计划。那么应当如何制定方案呢？下面是小编为大家收集的医疗质量控制方案，仅供参考，大家一起来看看吧。

1.目的

为了对公司产品质量管理活动的策划、实施进行规范，使放行产品符合标准和技术要求，特制定本程序。

2.范围

适用于公司产品生产中质量计划、质量管控等过程管理。

3.职责

3.1由负责质量管理部门或岗位编制、修订和宣贯本程序。

3.2公司其他部门、岗位与产品相关质量控制工作，据此文件执行。

4.内容

4.1质量计划

4.1.1公司质量管理的需要可以采用《质量计划》管理，以集中配置质量管理的要素，控制过程质量。

4.2质量管理职权与人员

4.2.1公司设立了独立的质量管理部门，具体见公司质量管理体系组织架构图；该部门独立履行职责。

4.2.2公司对于从事产品的检验的人员按照《人力资源控制程序》依据所从事的`岗位任职要求组织培训、考核，发放上岗证，管理岗位负责人公司经考核后任命。

4.2.3对公司各部门与产品质量有关的岗位工作人员公司在上岗培训中依据岗位内容培训、考核。

4.3质量管理的过程

总体来说，质量管理按照人机料法环等方面进行过程管控。

4.3.1公司产品的检验按照《产品监视和测量控制程序》实施。

4.3.2产品检验的仪器设备的管理按照《检验仪器设备控制程序》实施。

4.3.3质量控制活动中涉及到的监视测量装置依据《监视和测量装置控制程序》实施。

4.3.4与产品质量相关的环境管理按照《工作环境控制程序》执行。

4.3.5质量数据的管理按照《数据分析控制程序》进行数据和质量分析。

4.3.6产品的出厂放行按照《产品放行控制程序》实施。

4.3.7产品质量控制活动涉及到的验证、确认，按照《设计和开发验证控制程序》和《设计和开发确认控制程序》执行。

4.3.8产品的研发设计、制造、销售、售后等人力任命依据《人力资源控制程序》执行。

4.4归档：

4.4.1质量管理活动所产生的记录、资料按照《记录控制程序》管理。

5.上级文件

5.1《质量手册》

6.相关文件

6.1《人力资源控制程序》

6.2《产品监视和测量控制程序》

6.3《检验仪器设备和工装夹具控制程序》

6.4《监视和测量装置控制程序》

6.5《工作环境控制程序》

6.6《数据分析控制程序》

6.7《设计和开发验证控制程序》

6.8《设计和开发确认控制程序》

6.9《产品放行控制程序》

6.10《记录控制程序》

7.本文件产生的文件/表单

7.1《质量计划》

8.流程图

为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，制定本方案。

一、急诊医疗质量控制目标：

1、完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。

2、更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从被动管理向主动管理改变。

3、重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗质量是医院工作的中心任务。

4、推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常工作步入规范有序的轨道。

5、通过质量控制，使急诊科的各项工作质量达到《福建省急救中心急诊工作流程质量控制标准》（参考三级甲等医院作为标准）。

二、成立急诊医疗质量管理小组：质量管理小组由科主任、总住院、科秘书、护士长等组成。由科主任任组长，分设病历质控员、医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。分别履行以下职责：

1、组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作；质控制度的修订；质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各项工作的落实何质控目标实现。

2、病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。

3、医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。

4、护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。

三、急诊科质量控制工作计划

1、建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。

急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》、《处方管理方法（试行）》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《洗手法》。

科室相关制度：本科室《各级人员岗位职责》、《医疗事故防范和处理预案》、《首诊负责制》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《死亡病例讨论制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《临床用血审核制度》、《三级医师查房制度》、《急诊抢救工作制度》、《急诊抢救预案》、《入、出重症病房的标准》、《入、出重症病房的护送制度》、《对入住ICU的病人实行预告知制度，签署相关知情同意书》、《观察室制度》、《洗手制度》、《听诊器使用制度》。急诊科工作流程：

（1）熟知院前、抢救室、住院的衔接过程，并进行演练。

（2）院前急救预案。

（3）急诊室入院护送制度（包括转院患者应在生命征平稳，并与接诊医院联系后， ……此处隐藏12945个字……两大方面。

（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性。

（3）规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度等。各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。

（4）临床路径与单病种管理，按照医院相关管理方案，自查各项指标完成情况。

（5）二甲医院评审工作完成情况。

（三）院控

1、临床科室综合质量考核医疗组由医务科负责，考核方法如下：

（1）医务科、质控科负责工作日抽查核心制度执行情况及运行病历完成情况，重点抽查查房制度。检查办法：①随机询问病人；②旁听管床医生早查房向组长汇报情况，对照病历查看日两次查房完成情况，如前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完成情况等；③查运行病历。检查结果反馈到各组长，要求限期整改。

（2）每周医疗质量抽查考核，考核内容包括核心制度与流程落实情况和医疗文书书写情况等，主要查运行病历，按《临床科室综合质量考核表---医疗组》（附件3-病区临床科室考核表，附件4-非病区临床科室考核表）等内容要求进行抽查，考核扣分累计入月考核。

（3）每月首个周五为月综合检查考核时间，每季初为上季度科室管理综合考核时间，分四组（大内科组、大外科组、医技组、非病区临床组）考核，每组2-3人，医疗质量管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参加综合质量目标管理考核候选人员（名单见附件2），应服从医务科以考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。

（4）每月中旬集中评审上月归案病历，从每临床病区科室抽5-10份已归档病历进行评审，病案管理委员会成员、药事管理委员会成员、科医师、医疗组长均核定为院级参评候选人员，应服从医务科考核为目的的统一调度，具体时间由医务科安排。

（5）临床科室质量医疗组检查由医务科负责组织实施：①医务科每周六前将《考核记录表》收集汇总，下月第5个工作日前将月考核汇总及分析整改意见报质控科。②抽调考核人员每参加考核工作半天补助50元，由医务科按月统一核发。③实行考核结果追究制度：要求考核人员按考核标准准确记录考核情况，每份检查资料不论有无缺陷均应记录，如无缺陷则记录资料名称，如术前讨论记录本、住院号等，如有缺陷者则详细记录缺陷内容，如以后卫生行政部门检查或我院抽查发现检查结果与已考核结果有明显误差，扣考核人员每次100元；

2、医疗质量考核总分100分。

（1）病区临床科室总分200分，折算成100分制；非病区临床科室、医技科室总分100分。（2）病历质量、临床路径与单病种管理除接受临床科室综合质量考核外，同时按《缺陷管理办法》对应条款进行考核。

3、考核成绩与当月奖金等挂钩。考核成绩与当月奖金等挂钩，同时与科主任津贴科室评先评优、科主任先进评选资格挂钩，由质控科、审计科完成。

三、评价与反馈对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。医院定期对医疗质量运行情况、考核结果进行评价。

对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。附件：

1、兴国县人民医院医院质控管理网络

2、医疗综合质量目标管理考核组成员候选人名单

3、病区临床科室考核表

4、非病区临床科室考核表

（一）科室配置

1.设有意见簿、医德医风检查表。

2.成立医德医风检查小组，并有工作职责。

（二）配备制度与职责

1.医德医风检查小组：由服务态度好，责任心强的三人组成。

2.医德医风检查小组职责

（1）对意见簿所反映的内容进行一一审核，并予以一一解答或解释，有重大问题或不能解答与解释的'以及急需解决的问题，及时向科室质控小组汇报。

（2）对全科的人员进行（方案中的）医德医风指标考评，并做详细记录，一天一次。（3）于每月的20日前把考评结果进行汇总报科室质控小组。二、医疗质量安全1、科室配置

（1）有疑难病例讨论登记、医疗差错、事故登记本、危重病人抢救记录本、住院病人登记本、住院病例检查记录（包括出入院诊断是否符合、住院日、手术前后是否符合、是否是院内感染、病例得分）、无菌手术切口登记（是否有感染）、麻醉登记本、麻醉严重并发症登记本、各种大型设备登记本、各种大型设备检查登记（阳性、阴性）、设备利用情况登记、各种大型设备维修登记、医疗差错事故差错讨论记录本（定性正确情况）、考勤登记本、三级查房登本、转诊登记本（内转、外转）、住院病人病种登记、会诊登记本、死亡病人登记本、死亡病人讨论登记、记录、各种检查单检查登记本。

（2）各种小组

住院病历检查小组、大型设备检查小组、医院医疗事故鉴定小组、考勤监督小组、住院病人病种登记专兼职人员、检查单检查小组。

2.必备制度与职责

疑难病例讨论制度、医疗事故鉴定小组工作职责、危重病人抢救制度、住院病历检查制度、各种大型设备检查小组职责、各种大型设备检查制度、考勤登记制度、考勤监督小组工作职责、三级查房制度、转诊制度、会诊制度、住院病人病种统计人员职责、死亡病人讨论制度、检查单检查小组职责、检查单检查制度。

3.必备标准

《医疗事故管理办法》 、《医疗事故管理办法实施细则》 、危重病人抢救工作程序、住院病历检查标准、各种检查单书写标准。

3.工作方法

（1）住院病例检查：住院病历检查小组名单、住院病历检查小组工作职责、住院病历检查制度、住院病历管理制度、住院病历借阅制度、医院住院病例奖罚办法、住院病历检查标准、住院病历检查表、住院病历检查记录、住院病人病种登记、所有检查、登记一月一汇总、一年一大总结，报科质控小组，由科质控小组按月、季、年报院质控小组，并根据总结中所发现的问题及时提出合理化意见，反馈到质控小组以便修改下年度工作计划。

（2）医院医疗事故鉴定：《医疗事故管理办法》 、《医疗事故管理办法实施细则》 、医疗事故鉴定小组、医疗事故鉴定小组工作职责、医院医疗事故、纠纷的有关规定、医疗事故差错讨论记录本、登记本、总结，如有医疗事故、纠纷及时报院质控小组。